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紫金縣好義鎮“1·24”新富木材加工廠物體坍塌一般事故調查報告

發布時間:2021-12-09 來源: 本網 閱讀人次: -
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  2021年1月24日18時,紫金縣好義鎮鹿塘村新富木材加工廠發生一起木料堆場物體坍塌致一人死亡的一般事故,造成直接經濟損失人民幣136.6萬元。

  事故發生后,紫金縣人民政府高度重視,縣府辦、縣應急管理局、縣公安局、縣市場監管局、好義鎮人民政府等部門相關領導和工作人員趕赴事故現場,立即開展事故救援和調查工作。縣應急管理局副局長賴冠輝帶隊及時趕到現場指導應急救援和事故調查工作,召開現場會議部署善后處置工作,對事故調查提出了明確要求。

  2021年1月29 日,紫金縣人民政府根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,成立了紫金縣好義鎮“1·24”新富木材加工廠物體坍塌一般事故調查組(以下簡稱調查組),由縣應急管理局局長張景云任組長,縣應急管理局副局長賴冠輝任副組長,縣應急管理局、縣公安局、縣市場監管局、縣總工會等職能部門和好義鎮人民政府工作人員為成員,并邀請縣紀委監委派員參與調查。事故調查組按照實事求是、依法依規的原則,通過現場勘查、調取相關視頻監控資料、調查取證、綜合分析、場景試驗,查明了事故原因,認定了事故性質和事故責任,提出了事故防范、整改措施建議及有關責任人員處理建議。現將有關情況報告如下:

  一、基本情況

  (一)事故單位基本情況

  紫金縣好義鎮新富木材加工廠,成立于2013年6月17日,法人代表黃維業,現有員工68人(含臨時工),其中管理人員8人。經調查,該生產經營單位制定了安全生產規章制度,設置了專人管理安全生產,但是沒有切實履行相應的安全生產職責,對新進員工沒有進行系統和定期的安全生產培訓,沒有按要求組織實施安全生產教育和培訓;未設置顯眼的安全警示標識,員工違反操作規程違規作業;事故發生當天負責管理安全生產的人員督促檢查安全生產工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患。

  (二)涉事相關人員情況

  事故死者杜劍鋒,男,45歲,紫金縣好義鎮好義居委會人,事故單位倉庫區域安全管理人員兼叉車司機,主要工作職責是利用叉車把木皮板運到倉庫堆放好和該區域的安全管理。經調查,杜劍鋒持有叉車的特種作業證,錄像資料顯示,杜劍鋒在17時左右利用叉車運載最后一批木皮板到倉庫堆放,堆放高度約2.7米,超過規定的2.2米的標準,該堆貨物正是發生傾倒坍塌的堆垛。杜劍鋒17時30分下班,去工廠食堂用餐,吃完晚餐后,18時再次進入他所管理的倉庫區域,發現下班前堆放的木皮板堆垛有傾斜狀況,便違規使用人力糾正,產生堆垛坍塌被壓。

  黃維業,新富木材加工廠法人代表,男,37歲,負責木材加工廠的全面管理。經調查,黃維業在事故發生當天,未按安全生產責任制度督促檢查安全員落實隱患排查工作。

  二、事故發生經過和應急處置情況

  (一)事故發生經過

  2021年1月24日17時30分,紫金縣好義鎮鹿塘村新富木材加工廠全體員工下班,開始陸續到飯堂就餐。

  17時55分左右,用餐完畢的杜劍鋒離開食堂,走向木皮板倉庫,看到倉庫中央一個兩米多的堆垛傾斜,他試圖用手推動扶正,由于在中下部用力過猛,導致上部木皮板坍塌滑落,杜劍鋒被壓。

  18時30分后,杜劍鋒家人見其未回家,多次打電話無人接聽,開始四處尋找。

  1月25日凌晨1時左右,杜劍鋒家人到達新富木材加工廠,告知加工廠方杜劍鋒失蹤,廠長任保清等人了解情況后組織工人幫忙尋找。

  (二)應急處置和善后處理情況

  2021年1月25日凌晨2時,新富木材加工廠廠長任保清看到杜劍鋒倒塌的堆垛有異常后,立即呼叫廠工人黃曉東、黃道遠、鐘穎洋幫忙搬動異樣的堆垛,發現杜劍鋒折腰蜷曲俯坐在地上,試探后感覺無呼吸立即叫人撥打120急救電話,大約25分鐘后,120急救車輛到達現場,經醫生確認傷者已無生命體征,宣布死亡。

  接到事故報告后,紫金縣人民政府高度重視,縣府辦、縣應急管理局、縣公安局、縣市場監管局等部門相關領導和好義鎮人民政府工作人員趕赴事故現場參與、指導事故救援和善后處理工作,紫金縣人民政府于2021年1月29日成立事故調查組開展事故調查工作。

  2021年2月5日,紫金縣好義鎮新富木材加工廠與死者家屬簽訂諒解協議。2021年2月6日死者遺體火化,事故善后處理和賠償工作全部完成,沒有出現因此引發的社會不穩定情況。

  (三)現場勘查情況

  事故發生現場位于廠區鐵皮倉庫內,倉庫長寬各約50m,面積約2480㎡,倉庫的四周靠近鐵皮墻邊緣堆放有高約2m至2.3m不等的木皮板,發生事故的堆垛是一組由兩堆木皮板并聯堆放的堆垛,其位于倉庫中心,堆垛高度1.6m左右,堆垛東側散落較多不規則木皮板,散落部位圍繞離堆垛0.5m的一個約55cm*120cm的空地(傷者躺臥之地),散落木皮板經點算約600塊,每塊規格為97cm*48cm*0.18cm,重約400g,全部木皮板都是該空地清理出來的,總重約240kg。

  根據紫金縣好義鎮衛生院出具的居民死亡醫學證明(推斷)書,杜劍鋒死亡原因是窒息死亡。經公安機關調查,排除他殺。

  三、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

  杜劍鋒,本次事故死者,紫金縣好義鎮好義居委會人,男性,漢族,45歲,住址:廣東省紫金縣好義鎮好義居委會好義街89號。經統計,事故造成直接經濟損失約136.6萬元。

  四、事故原因和事故性質

  (一)事故原因

  1、直接原因:杜劍鋒違反操作規程未用機械設施整理危險超高堆垛,引發傾斜的木皮板堆垛滑落坍塌被壓導致窒息死亡,是事故發生的直接原因。

  2、間接原因:生產經營單位安全生產責任制不健全,隱患排查治理制度落實不到位,作業現場管理混亂。主要負責人督促檢查安全生產工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患,未按要求組織實施安全生產教育和培訓計劃,員工安全意識不強違規作業是事故發生的間接原因。

  (二)事故性質

  調查組認為,紫金縣好義鎮“1·24”新富木材加工廠物體坍塌一般事故是一起生產安全責任事故。

  五、事故責任認定及有關責任人員處理建議

  杜劍鋒,作為本次事故單位倉庫區域安全管理人員,未按操作規程作業,對事件的發生負主要責任,鑒于他已在事故中死亡,建議免于行政處罰。

  紫金縣好義鎮新富木材加工廠,未履行安全生產職責,對事故發生負有主要責任,建議縣應急管理局按照《安全生產法》第一百零九條對其進行行政處罰。黃維業,作為企業的法人代表,未按職責要求督促檢查安全員當日隱患排查工作,對事故發生負有領導責任,建議縣應急管理局按照《安全生產法》第九十二條對其進行行政處罰。

  六、事故防范和整改措施建議

  這起事故給人民群眾生命財產安全造成嚴重損失,教訓深刻,有關企業和相關人員應深刻吸取教訓,認真做好安全防范工作。

  (一)企業要深入落實安全生產主體責任,切實加強安全管理

  安全生產責任重于泰山,企業要深入落實安全生產主體責任,健全安全生產責任制,加強安全生產投入,完善安全警示標識,加強日常隱患排查,把生產安全事故消除在萌芽狀態,切實保證員工生命財產安全。

  (要加強全員安全培訓教育,確保員工時刻繃緊安全這根弦

  事故中,生產經營單位和員工都存在安全意識淡薄、對安全風險意識不足、處置風險能力明顯不足的問題,生產經營單位要切實依法依規強化全員教育培訓,扎實提高全體員工的安全意識和能力,杜絕違反操作規程違規作業,確保安全生產。

  (三)要加強安全隱患排查,防范各類事故發生。

  企業主要負責人和安全管理人員要盡責履職,做好安全生產各項工作,要及時檢查企業安全生產狀況,扎實做好安全隱患排查治理工作,制止和糾正違章作業、冒險作業和違反操作規程的行為,防范各類生產安全事故發生。

  (四)要進一步落實行業監管和屬地監管責任,確保安全生產形勢穩定向好。

  各行業主管部門和屬地人民政府要進一步落實責任,切實加大監督檢查力度,督促有關企業嚴格落實安全生產主體責任,嚴格落實安全生產責任制,加強安全隱患排查治理,遏制生產安全事故發生。

  紫金縣好義鎮“1·24”新富木材加工廠

  物體坍塌一般事故調查組     

  2021年3月23日