2021年6月3日凌晨3時許，好義鎮(zhèn)東日鑄造有限公司發(fā)生一起1人缺氧致窒息死亡的一般事故，造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣137萬元。

　　事故發(fā)生后，紫金縣人民政府高度重視，縣府辦、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工業(yè)商務(wù)和信息化局、好義鎮(zhèn)人民政府等部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕赴事故現(xiàn)場，立即開展事故救援和調(diào)查工作。縣應(yīng)急管理局副局長賴冠輝帶隊及時趕到現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作，召開現(xiàn)場會議部署善后處置工作，對事故調(diào)查提出了明確要求。

　　2021年6月19 日，紫金縣人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，成立了紫金縣好義鎮(zhèn)“6·3”東日鑄造有限公司中毒一般事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），由縣應(yīng)急管理局副局長賴冠輝任組長，縣應(yīng)急管理局副局長周小軍任副組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工業(yè)商務(wù)和信息化局、縣市場監(jiān)管局、縣總工會等職能部門和好義鎮(zhèn)人民政府工作人員為成員。事故調(diào)查組按照實(shí)事求是、依法依規(guī)的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取相關(guān)視頻監(jiān)控資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了事故防范、整改措施建議及有關(guān)責(zé)任人員處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　紫金縣東日鑄造有限公司，成立于2010年10月21日，法人代表練育強(qiáng)，現(xiàn)有員工98人，其中管理人員10人。經(jīng)調(diào)查，該公司制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，設(shè)置了安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，對員工進(jìn)行了系統(tǒng)和定期的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，有限空間作業(yè)審批制度齊全。2021年5月25日，河源市生態(tài)環(huán)境局紫金分局對該公司下達(dá)《責(zé)令限產(chǎn)整治決定書》（河環(huán)紫限產(chǎn)字〔2021〕001號），發(fā)現(xiàn)該公司存在噪聲超出排放標(biāo)準(zhǔn)的問題，責(zé)令該公司自2021年5月25日起至6月24日降低產(chǎn)量50%、減輕生產(chǎn)負(fù)荷50%。該公司于2021年5月31日咨詢有關(guān)環(huán)保專家后編制了環(huán)保整改方案并報相關(guān)部門備案，事故發(fā)生時企業(yè)處于停產(chǎn)整改階段。事故發(fā)生當(dāng)天安全生產(chǎn)管理人員作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違反操作規(guī)程違規(guī)作業(yè)行為。

　　（二）涉事相關(guān)人員情況

　　事故死者侯保發(fā)，男，54歲，湖北省荊州人，事故單位煉鋼車間滑板工，主要負(fù)責(zé)煉鋼作業(yè)區(qū)的滑板工作。經(jīng)調(diào)查，侯保發(fā)未經(jīng)申請和批準(zhǔn)，在未落實(shí)安全措施和現(xiàn)場監(jiān)護(hù)的情況下，違反操作規(guī)程和作業(yè)審批制度，擅自進(jìn)入2號鋼包進(jìn)行透氣磚檢修作業(yè)。

　　練育強(qiáng)，紫金縣東日鑄造有限公司法人代表，男，59歲，負(fù)責(zé)紫金縣東日鑄造有限公司的全面管理。經(jīng)調(diào)查，練育強(qiáng)在事故發(fā)生當(dāng)天，未按安全生產(chǎn)責(zé)任制度督促檢查安全管理人員落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作。

　　王甫生，紫金縣東日鑄造有限公司生產(chǎn)經(jīng)理兼專職安全管理人員，負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)和企業(yè)現(xiàn)場安全管理。經(jīng)調(diào)查，王甫生在事故發(fā)生當(dāng)天，未按安全生產(chǎn)責(zé)任制度要求落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年6月3日0時，侯保發(fā)進(jìn)入車間開始進(jìn)行檢維修作業(yè)。

　　3時06分左右，侯保發(fā)攀爬進(jìn)入2號鋼包進(jìn)行透氣磚檢維修作業(yè)，當(dāng)班工人提醒其鋼包底部可能存在氧氣稀薄的情況并制止其進(jìn)入鋼包進(jìn)行檢維修作業(yè)，但侯保發(fā)仍執(zhí)意進(jìn)入鋼包。

　　3時11分左右，當(dāng)班工人潘大財發(fā)現(xiàn)侯保發(fā)倒在鋼包昏迷不醒，失去意識，立即呼喊其他工人現(xiàn)場施救，并向生產(chǎn)經(jīng)理王甫生報告情況。

　　3時20分左右，王甫生到達(dá)現(xiàn)場，途中撥打120急救電話和110報警電話報告事故情況，隨后駕車送侯保發(fā)至好義鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救。

　　（二）應(yīng)急處置和善后處理情況

　　2021年6月3日凌晨3時11分，潘大財?shù)裙と瞬榭?號鋼包，發(fā)現(xiàn)侯保發(fā)昏迷不醒，失去意識，立即用起重設(shè)備把鋼包吊離溝槽，倒臥鋼包將侯保發(fā)救援至地面進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救措施，并向企業(yè)管理人員匯報。生產(chǎn)經(jīng)理兼專職安全管理人員王甫生撥打120急救電話后趕往事發(fā)現(xiàn)場處置，并將侯保發(fā)送往好義鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，經(jīng)好義鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員搶救無效，宣布死亡。

　　接到事故報告后，紫金縣人民政府高度重視，縣府辦、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工業(yè)商務(wù)和信息化局等部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和好義鎮(zhèn)人民政府工作人員趕赴事故現(xiàn)場參與、指導(dǎo)事故救援和善后處理工作，紫金縣人民政府于2021年6月19日成立事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

　　2021年6月7日，紫金縣東日鑄造有限公司與死者家屬簽訂諒解協(xié)議。2021年6月10日死者遺體火化，事故善后處理和賠償工作全部完成，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

　　（三）現(xiàn)場勘查情況

　　事故發(fā)生現(xiàn)場位于紫金縣東日鑄造有限公司煉鋼車間內(nèi)，煉鋼車間為鋼架結(jié)構(gòu)建筑物，發(fā)生事故的2號鋼包為內(nèi)徑2.4m、高3m的空心圓柱體，放置在溝槽內(nèi)，溝槽周邊有0.8m高的護(hù)欄。

　　鋼包內(nèi)有一長3m、寬0.55m的鋼管梯可通往鋼包底部，死者侯保發(fā)倒臥在鋼包底部。

　　根據(jù)廣東中法司法鑒定中心出具的法醫(yī)病理司法鑒定意見書，侯保發(fā)死亡原因是缺氧致窒息死亡，非中毒死亡。經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查，排除他殺。

　　三、事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　侯保發(fā)，本次事故死者，湖北省荊州人，男性，漢族，54歲，住址：湖北省荊州市荊州區(qū)八嶺山鎮(zhèn)新場村四組。經(jīng)統(tǒng)計，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約137萬元。

　　四、事故原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故原因

　　1、直接原因：侯保發(fā)違反操作規(guī)程和有限空間作業(yè)審批制度，在未落實(shí)安全措施和現(xiàn)場監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入鋼包進(jìn)行透氣磚檢修作業(yè)，導(dǎo)致缺氧致窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

　　2、間接原因：紫金縣東日鑄造有限公司現(xiàn)場安全管理不到位，安全管理人員督促檢查現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違規(guī)作業(yè)行為。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未按安全生產(chǎn)責(zé)任制度督促檢查安全管理人員落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，是事故發(fā)生的間接原因。

　　（二）事故性質(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，紫金縣好義鎮(zhèn)“6·3”東日鑄造有限公司缺氧致窒息死亡一般事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及有關(guān)責(zé)任人員處理建議

　　侯保發(fā)，作為本次事故車間滑板工，未按操作規(guī)程和有限空間作業(yè)審批制度擅自作業(yè)，安全意識淡薄，對事件的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，鑒于他已在事故中死亡，建議免于行政處罰。

　　紫金縣東日鑄造有限公司，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條對其進(jìn)行行政處罰。

　　練育強(qiáng)，作為企業(yè)的法人代表，未按職責(zé)要求督促檢查安全管理人員當(dāng)日現(xiàn)場安全管理工作，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條對其進(jìn)行行政處罰。

　　王甫生，作為企業(yè)的專職安全管理人員，未按職責(zé)要求做好現(xiàn)場安全管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違規(guī)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)對其進(jìn)行處理。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　這起事故給人民群眾生命財產(chǎn)安全造成嚴(yán)重?fù)p失，教訓(xùn)深刻，有關(guān)企業(yè)和相關(guān)人員應(yīng)深刻吸取教訓(xùn)，認(rèn)真做好安全防范工作。

　　（一）企業(yè)要深入落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理。

　　安全生產(chǎn)責(zé)任重于泰山，企業(yè)要深入落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大安全生產(chǎn)投入，完善安全警示標(biāo)識，加強(qiáng)日常隱患排查，把生產(chǎn)安全事故消除在萌芽狀態(tài)，切實(shí)保證員工生命財產(chǎn)安全。

　　（二）要加強(qiáng)全員安全培訓(xùn)教育，確保員工時刻繃緊安全這根弦。

　　事故中，生產(chǎn)經(jīng)營單位和員工都存在安全意識淡薄、對安全風(fēng)險意識不足、處置風(fēng)險能力明顯不足的問題，生產(chǎn)經(jīng)營單位要切實(shí)依法依規(guī)強(qiáng)化全員教育培訓(xùn)，扎實(shí)提高全體員工的安全意識和能力，杜絕違反操作規(guī)程違規(guī)作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。

　　（三）要加強(qiáng)安全隱患排查，防范各類事故發(fā)生。

　　企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要盡責(zé)履職，做好安全生產(chǎn)各項工作，要及時檢查企業(yè)安全生產(chǎn)狀況，扎實(shí)做好安全隱患排查治理工作，制止和糾正違章作業(yè)、冒險作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為，防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　（四）要進(jìn)一步落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向好。

　　各行業(yè)主管部門和屬地人民政府要進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任，切實(shí)加大監(jiān)督檢查力度，督促有關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全隱患排查治理，遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　紫金縣好義鎮(zhèn)“6·3”東日鑄造有限公司

　　中毒一般事故調(diào)查組      

　　2021年8月12日