2022年4月29日下午14時20分，在藍塘鎮 S120道路砂塘村（南山水）路段，發生一起1人在生活污水管道工地被泥土掩埋經搶救無效死亡的一般事故。

　　事故發生后，藍塘鎮人民政府、紫金縣公安局藍塘派出所、紫金縣第二人民醫院和藍塘鎮砂塘村委會等單位工作人員立即趕赴現場，開展應急救援和事故調查工作。

　　為切實做好事故調查處理工作，紫金縣人民政府成立了由縣應急管理局局長葉**任組長，縣應急管理局副局長賴**任副組長，縣紀委監委、縣應急管理局、縣公安局、縣住建局、縣水務局、縣總工會、河源市生態環境局紫金分局等職能部門和藍塘鎮人民政府工作人員為成員的紫金縣藍塘鎮“4·29”一般事故調查組（以下簡稱調查組）。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了事故防范、整改措施建議及有關責任人員處理建議。

　　經調查，紫金縣藍塘鎮“4·29”一般事故是臨時工酒后違反勞動紀律違規作業導致被塌方泥土掩埋顱腦損傷致死，是一起一般生產安全責任事故。

　　一、基本情況

　　（一）相關單位情況

　　紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司（以下簡稱金禹公司）。法定代表人謝**，因謝**同時擔任注冊于深圳市的其他企業法定代表人，金禹公司任命賀**為企業主要負責人，負責公司日常管理，專職安全管理人員為謝**，有建立安全生產規章制度、全員安全生產責任制和崗位操作規程。經調查，金禹公司未按照要求嚴格開展員工安全生產教育和培訓，臨時工未經教育培訓和考核合格上崗作業；施工現場安全管理不到位。

　　（二）工程有關情況

　　紫金縣藍塘鎮砂塘村污水處理人工濕地及管網建設工程，系藍塘鎮2018年省定貧困村扶貧配套工程，該工程業主單位為原紫金縣環境保護局，設計單位為惠州市保家環境工程有限公司，監理單位為廣州高新工程顧問有限公司。經藍塘鎮人民政府組織招投標，紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司中標承建。2018年11月26日，紫金縣藍塘鎮砂塘村村民委員會與紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司簽訂施工合同，開工日期為2018年11月28日，原定竣工日期為2019年1月28日，因設計圖紙和施工現場需要設計變更方案、村民用地糾紛等原因推遲施工進度，工程停滯。2020年以來，縣人民政府、藍塘鎮人民政府多次組織協調，督促施工單位加快施工進度，盡快完成剩余工程，工程繼續施工。至2021年底藍塘鎮砂塘村南山片區管網建設除事故發生地段約150米管網鋪設未完工（用地糾紛村民不同意施工）之外，其他基本完工。2022年4月23日，經藍塘鎮砂塘村委會和相關村民協商，同意剩下約150米管網鋪設繼續施工，金禹公司施工隊于4月28日起開始開挖溝槽鋪設管網。

　　統一社會信用代碼：91441621690496****，法定代表人：謝**，成立日期：2009年6月29日。營業期限：長期。經營范圍：水利水電建筑工程；房屋建筑工程；市政公用工程。住所：紫金縣紫城鎮長安大道**號之一。持有《安全生產許可證》，編號：JZ安許證字〔2020〕07****延，有效期：2020年8月18日至2023年8月18日。

　　（三）相關人員情況

　　1、死者楊**，男，**歲，湖南省***人，2021年12月起紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司施工隊聘請楊樹清**為臨時工，主要負責在溝槽管道安放排污管，工作時間不固定。經調查，楊**受聘臨時工后未接受過安全生產培訓教育，且未經考試合格直接上崗作業；事故發生當天中午飲酒，酒后違反勞動紀律未經管理人員同意和監護下違規上崗作業。

　　2、賀**，男，**歲，廣東省**縣人，2020年12月至今，負責紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司日常管理和安全管理。經調查，賀**未嚴格組織和督促落實員工教育培訓制度和隱患排查治理制度，未及時排查和整改施工現場管理混亂等安全隱患。

　　3、謝**，男，**歲，廣東省**縣人，2021年3月10日起擔任紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司專職安全員，負責組織公司安全生產教育培訓、隱患排查治理等工作。經調查，謝**未按要求組織安全生產教育和培訓，未嚴格檢查施工現場安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患。

　　二、事故發生經過和應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2022年4月29日14時左右，楊**、藍**、肖*（楊**妻子）等4名工人在藍塘鎮S120 道路砂塘村（南山水）路段進行污水處理人工濕地及管網建設工程作業。14時18分左右，挖掘機司機藍**看見楊**站在挖好的溝槽邊，此時挖掘機背向楊**進行填平斜坡作業。14時20分左右，挖掘機司機藍**轉向面對楊**剛才站立位置時，發現楊**突然不見并且原站立位置泥土坍塌滑入溝槽，疑似楊**隨坍塌泥土滑入溝槽并被泥土掩埋。

　　（二）應急救援處置情況

　　發現異常情況后，藍**立即一邊大聲呼喊肖*等人過來救人，一邊駕駛挖掘機往楊**被掩埋的位置施救，并電話向施工隊許**報告情況，許**要求藍**趕緊撥打110、120報警和通知村委會干部并現場叫人立即施救，隨后鎮村干部、藍塘派出所、藍塘鎮消防中隊、紫金縣第二人民醫院救護車急救醫護人員以及周圍群眾趕到現場開展救援，14時50人左右救援人員將楊**救出送往紫金縣第二人民醫院搶救。

　　經調查評估，此次應急救援迅速、及時。

　　（三）人員傷亡和善后處置情況

　　事故死亡人員楊**，湖南省**縣人，男性，漢族，**歲，住址：湖南省**縣**鎮****組。

　　2022年5月5日，紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司與楊**家屬達成賠償協議，死者遺體于5月8日火化，事故善后處理和賠償工作全部完成，沒有出現因此引發的社會不穩定情況。調查組核定事故直接經濟損失約***萬元。

　　三、現場勘查情況

　　事故發生現場位于紫金縣藍塘鎮砂塘村南山片一施工現場，該施工現場背面為空地，東面為S120省道，南面為

　　菜地，西面為居民樓。該施工現場為泥地，施工現場北側為長約180cm、寬約60cm、深約90cm的泥坑，該泥坑東側距離S120省道西側約217cm；施工現場南側為長約500cm、深約170cm的泥坑，該泥坑東西側均堆放有泥堆。根據藍塘派出所民警反映，事故現場位于該施工現場南側泥坑，泥坑內有1根鋤頭。經調查，事故發生時死者站立在挖好的污水管道溝槽上方一側的土堆上，隨坍塌的泥土滑入溝槽被泥土掩埋時顱腦損傷導致死亡。

　　根據廣東中法司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書（粵中法〔2022〕病鑒字第05***號），楊樹清符合顱腦損傷死亡。經公安機關調查，排除他殺。

　　四、事故原因及性質

　　（一）事故原因

　　1、直接原因：楊**酒后違反勞動紀律違規作業，站在開挖溝槽挖出的泥土上方，在溝槽泥土坍塌時滑入溝槽，導致自身被泥土掩埋顱腦損傷致死，是事故發生的直接原因。

　　2、間接原因：紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司現場安全管理不到位，未及時發現和制止員工違規作業行為；日常隱患排查治理不到位，沒有及時排查整治施工現場安全隱患；臨時工的安全生產教育培訓未開展，臨時工安全意識淡薄，是事故發生的間接原因。

　　（二）事故性質

　　調查組認為，紫金縣藍塘鎮“4·29”一般事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及有關責任人員處理建議

　　楊**，作為本次事故臨時工，酒后違反勞動紀律違章作業，安全意識淡薄，對事故的發生負主要責任，鑒于他已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

　　紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司，未嚴格履行安全生產管理職責，對事故發生負有主要責任，建議縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條對其進行行政處罰。

　　賀**，作為金禹公司主要負責人，未按職責要求組織開展員工安全生產教育培訓工作，未督促檢查施工現場安全管理工作，對事故發生負有領導責任，建議縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條對其進行行政處罰。

　　謝**，作為金禹公司專職安全員，未按要求組織安全生產教育和培訓，未嚴格檢查施工現場安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任，建議紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司按公司安全生產規章制度對其進行處理。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　這次事故發生，反映出事故單位未認真組織開展全員安全生產教育培訓和考核工作，督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和勞動紀律，員工安全意識淡薄最終導致事故的發生。為吸取事故教訓，加強安全防范工作，提出以下工作建議，以避免和減少生產安全事故發生：

　　（一）汲取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任。

　　紫金縣金禹水利水電建筑工程有限公司應深刻汲取本次事故教訓，認真履行安全生產主體責任，落實企業“一線三排”工作要求，嚴格按照要求對員工（包括臨時工）進行安全生產教育和培訓，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，提高安全防范意識，健全事故隱患排查治理制度，落實施工現場日常安全管理措施，切實消除事故隱患。

　　（二）加大事故警示力度，防范各類安全生產事故。

　　藍塘鎮人民政府和相關行業主管部門應加強安全生產工作宣傳力度，充分利用微信、廣播、橫幅標語等平臺進行宣傳教育和事故警示，督促有關企業嚴格落實安全生產主體責任，防范各類生產安全事故發生。

　　《安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

　　《安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

紫金縣藍塘鎮“4·29”一般 事故調查組

2022年6月28日