目  錄

　　一、事故基本情況…………………………………………….....4

　　（一）事故發(fā)生單位概況……………………………………...4

　　（二）事故發(fā)生單位安全管理情況………………………...4

　　（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)……………………………………...........4

　　（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況……………………………………...........5

　　（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況……………………..5

　　二、事故應(yīng)急處置及響應(yīng)情況………………………….......6

　　（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況……………………………6

　　（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況……………………………….7

　　（三）醫(yī)療救治和善后情況…………………………………..7

　　（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估……………………………………..7

　　三、事故原因分析……………….…………………………......7

　　（一）直接原因分析……………………………………..........8

　　（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況………………….....8

　　（三）其他可能因素排除........................................8

　　（四）間接原因分析……………………………………..........8

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題………………….........8

　　（一）事故單位……………………………………...................9

　　（二）有關(guān)監(jiān)管部門……………………...............................9

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議…......…....9

　　（一）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員..................10

　　（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議.........................10

　　（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議...............................................................................10

　　六、事故主要教訓(xùn)………………….................................….11

　　七、事故整改和防范措施……………………………...........12

　　紫金龍窩吉雅游泳場(chǎng)“7·13”一般溺水事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年7月13日20時(shí)22分許，在龍窩鎮(zhèn)龍窩村南塘小組吉雅酒店發(fā)生一起1名兒童在吉雅游泳場(chǎng)溺水經(jīng)搶救無(wú)效死亡事故。

　　事故發(fā)生后，龍窩鎮(zhèn)人民政府、紫金縣應(yīng)急管理局、紫金縣教育局、紫金縣文廣旅體局、紫金縣公安局龍窩派出所和龍窩鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位工作人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。

　　為切實(shí)做好事故調(diào)查處理工作，紫金縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)葉燕鋒任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)賴冠輝任副組長(zhǎng)，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣工商信局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣教育局和縣文廣旅體局等職能部門和龍窩鎮(zhèn)人民政府工作人員為成員的紫金縣龍窩鎮(zhèn)“7·13”溺水一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了事故防范、整改措施建議及有關(guān)責(zé)任人員處理建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，紫金龍窩吉雅游泳場(chǎng)“7·13”一般溺水事故是一起因吉雅游泳場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位概況

　　紫金縣龍窩鎮(zhèn)吉雅游泳場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱吉雅游泳場(chǎng)），成立于2022年8月1日，地址紫金縣龍窩鎮(zhèn)龍窩村南塘，類型個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者涂**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92441621MAB54****，經(jīng)營(yíng)范圍：高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目（游泳）；煙草制品零售；食品銷售；服裝服飾銷售。從業(yè)人員2人，無(wú)具體內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。

　　（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

　　吉雅游泳場(chǎng)有制定泳池設(shè)備管理制度和衛(wèi)生管理制度，制定了游泳場(chǎng)應(yīng)急預(yù)案，但未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未設(shè)置安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，未開展員工教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，未按要求足額配備救生員，營(yíng)業(yè)期間救生員不在崗。未經(jīng)許可開設(shè)游泳培訓(xùn)班，未配備持證游泳教練員和持證救生員。

　　（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2023年7月10日，吉雅游泳場(chǎng)開辦了游泳培訓(xùn)班，培訓(xùn)時(shí)間為晚上19時(shí)至20時(shí)，招收了9名學(xué)員，均為少年兒童，教練員和安全員均為陳**擔(dān)任。

　　7月13日19時(shí)，培訓(xùn)班正常開展培訓(xùn)，其中有5名學(xué)員（含事故死者黃**）在1名家長(zhǎng)（黃**）帶領(lǐng)下到吉雅游泳場(chǎng)參加游泳培訓(xùn)。20時(shí)，培訓(xùn)結(jié)束，學(xué)員們上岸，一些學(xué)員被家長(zhǎng)接回。6名學(xué)員在游泳場(chǎng)休息區(qū)休息進(jìn)食后見教練員陳**還在泳池游泳便繼續(xù)下水跟隨其身后游泳。

　　20時(shí)22分，黃**在游泳時(shí)身上浮背脫落，失去浮力在水中掙扎，陳**和其他學(xué)員未發(fā)現(xiàn)黃**溺水，繼續(xù)游泳遠(yuǎn)離，黃**沉入水中。

　　20時(shí)32分，陳**等人清點(diǎn)人數(shù)發(fā)現(xiàn)少了一名學(xué)員，立即在泳池尋找，尋找至泳池西側(cè)深水區(qū)看到黃**沉在水底，立即把黃**打撈上泳池邊施行心肺復(fù)蘇和人工呼吸急救措施并通知涂**。

　　20時(shí)34分，涂**撥打120急救電話。

　　20時(shí)49分左右，龍窩衛(wèi)生院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨車醫(yī)護(hù)人員對(duì)溺水兒童黃**開展搶救。經(jīng)過(guò)約1小時(shí)30分搶救，急救醫(yī)生宣布搶救無(wú)效死亡。中途黃**家長(zhǎng)報(bào)警，龍窩派出所民警到場(chǎng)開展現(xiàn)場(chǎng)處置。

　　（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　吉雅游泳場(chǎng)內(nèi)有1個(gè)兒童游玩區(qū)和1個(gè)游泳池，游泳池長(zhǎng)30m，寬17m,設(shè)置6條泳道。事故現(xiàn)場(chǎng)位于游泳池第三泳道西側(cè)深水區(qū)，水深為1.5M。經(jīng)查看現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻，溺水兒童黃**疑似在游泳時(shí)穿戴在上半身的浮背脫落，導(dǎo)致其失去浮力沉入水中溺水窒息死亡。

　　（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，死者黃**，女，身份證號(hào)碼：44162120151008****，龍窩鎮(zhèn)南奮村人。經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失為120萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　2023年7月14日零時(shí)14分，紫金縣公安局向紫金縣應(yīng)急管理局報(bào)告發(fā)生1名兒童溺水死亡。7月17日18時(shí)13分，龍窩鎮(zhèn)人民政府向紫金縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。7月17日18時(shí)40分，紫金縣應(yīng)急管理局向河源市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。

　　2023年7月14日零時(shí)14分，紫金縣應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心接到紫金縣公安局報(bào)告發(fā)生1名兒童溺水死亡時(shí)，值班人員初步判斷為普通兒童溺水意外事故，因此未作為涉生產(chǎn)安全事故向市應(yīng)急管理局報(bào)告，僅向縣委辦和縣府辦值班室報(bào)告情況。7月17日18時(shí)13分，龍窩鎮(zhèn)人民政府向紫金縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故初步情況后，經(jīng)研判疑是生產(chǎn)安全事故，紫金縣應(yīng)急管理局立即向河源市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。

　　（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，陳**立即對(duì)溺水兒童黃**采取心肺復(fù)蘇和人工呼吸等措施急救，吉雅游泳場(chǎng)負(fù)責(zé)人涂**第一時(shí)間撥打120急救電話請(qǐng)求救援，同時(shí)龍窩鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護(hù)車于接報(bào)后約15分鐘抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展搶救，經(jīng)過(guò)約1小時(shí)30分搶救，急救醫(yī)生宣布搶救無(wú)效黃**死亡。隨后紫金縣公安局龍窩派出所、龍窩鎮(zhèn)人民政府、紫金縣文廣旅體局和紫金縣教育局等部門工作人員到場(chǎng)開展事故處置工作。

　　（三）醫(yī)療救治和善后情況

　　黃**在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)120急救搶救無(wú)效死亡，隨后龍窩鎮(zhèn)人民政府綜治維穩(wěn)中心協(xié)助吉雅游泳場(chǎng)做好善后處理工作。7月31日，吉雅游泳場(chǎng)與黃**家長(zhǎng)簽訂了調(diào)解協(xié)議書，善后處理工作全部完成，未出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。

　　（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　經(jīng)評(píng)估，此次事故應(yīng)急處置響應(yīng)迅速，救援行動(dòng)開展有序，救援過(guò)程未發(fā)生次生衍生事故，事故應(yīng)急處置符合相關(guān)規(guī)定要求。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：吉雅游泳場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位造成黃**溺水死亡。

　　（一）直接原因分析

　　吉雅游泳場(chǎng)未按要求配備救生員，營(yíng)業(yè)期間救生員不在崗，培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)救生員監(jiān)護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃**浮背脫落沉入水中溺水，是事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

　　根據(jù)紫金縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（證書編號(hào)：S44202101****），黃**死亡原因?yàn)槟缢劳觥?/p>

　　（三）其他可能因素排除

　　通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)和事故現(xiàn)場(chǎng)視頻資料分析，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

　　（四）間接原因分析

　　吉雅游泳場(chǎng)未配備持證游泳教練員和持證救生員，主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)管理人員安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

　　（一）事故單位。吉雅游泳場(chǎng)未經(jīng)許可擅自開設(shè)游泳培訓(xùn)班，未配備持證游泳教練員和持證救生員。未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未設(shè)立安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，未開展員工教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，未采取措施防止危害發(fā)生；未保證經(jīng)營(yíng)期間具有不低于規(guī)定數(shù)量的社會(huì)體育指導(dǎo)人員和救助人員。

　　（二）有關(guān)監(jiān)管部門。紫金縣文廣旅體局在開展經(jīng)營(yíng)高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目監(jiān)督檢查時(shí)，日常監(jiān)管人員未持有和出示有效的行政執(zhí)法證件，對(duì)發(fā)現(xiàn)的吉雅游泳場(chǎng)存在的問(wèn)題，無(wú)法按管理權(quán)限發(fā)出執(zhí)法文書責(zé)令該游泳場(chǎng)限期改正，僅進(jìn)行口頭警告和要求整改，違反《經(jīng)營(yíng)高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目許可管理辦法》相關(guān)規(guī)定。

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員。

　　1、涂**。吉雅游泳場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者，由紫金縣公安局刑事拘留，目前取保候?qū)彙?/p>

　　2、陳**。吉雅游泳場(chǎng)員工，由紫金縣公安局刑事拘留。

　　（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議。

　　對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員履職方面的問(wèn)題及相關(guān)材料，移交縣紀(jì)委監(jiān)委。對(duì)有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分等處理意見，由縣紀(jì)委監(jiān)委提出。

　　（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　1、涂**。女，群眾，2022年8月起擔(dān)任吉雅游泳場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者，負(fù)責(zé)吉雅游泳場(chǎng)全面工作。安全意識(shí)淡薄，未按要求保證吉雅游泳場(chǎng)在經(jīng)營(yíng)期間具有不低于規(guī)定數(shù)量的社會(huì)體育指導(dǎo)人員和救助人員。未督促檢查游泳場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理人員當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2、陳**。男，群眾，吉雅游泳場(chǎng)員工，2023年4月起協(xié)助主要負(fù)責(zé)人涂春霞負(fù)責(zé)吉雅游泳場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。安全意識(shí)淡薄，未按要求認(rèn)真開展游泳場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)顧客溺水情況，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，建議吉雅游泳場(chǎng)按相關(guān)管理規(guī)定處理。

　　3、紫金縣龍窩鎮(zhèn)吉雅游泳場(chǎng)。吉雅游泳場(chǎng)未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未設(shè)立安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，未開展員工教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，未采取措施防止危害發(fā)生；未保證經(jīng)營(yíng)期間具有不低于規(guī)定數(shù)量的社會(huì)體育指導(dǎo)人員和救助人員。未經(jīng)許可開設(shè)游泳培訓(xùn)班，未配備持證游泳教練員和持證救生員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故主要教訓(xùn)

　　事故中，涉事經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，遵紀(jì)守法意識(shí)薄弱，安全投入不足，未按要求配備足夠的救生員開展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，從業(yè)人員教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練不到位，主要負(fù)責(zé)人和管理人員安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，造成1名兒童溺水死亡，給死者家庭造成沉痛的傷害和打擊，教訓(xùn)非常深刻。

　　七、事故整改和防范措施

　　縣各有關(guān)部門、地方政府和各高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)從本次事故中深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)提高安全意識(shí)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，杜絕事故的發(fā)生。

　　（一）縣文廣旅體局等職能部門，要按照“全覆蓋、嚴(yán)執(zhí)法、零容忍、重實(shí)效”的要求，認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)開展專項(xiàng)檢查行動(dòng)，加大“打非治違”執(zhí)法檢查力度，防范同類事故的發(fā)生。

　　（二）龍窩鎮(zhèn)人民政府要切實(shí)履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”

　　制度，全面落實(shí)地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，組織對(duì)轄區(qū)高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)單位開展安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查和整改事故隱患，確保轄區(qū)內(nèi)安全形勢(shì)平安穩(wěn)定。

　　（三）各高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格按照上級(jí)有關(guān)文件精神，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，壓實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任，加大安全隱患的排查力度，強(qiáng)化安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化警示教育，提高經(jīng)營(yíng)單位和從業(yè)人員的安全意識(shí)，防范各類事故發(fā)生。

　　紫金龍窩吉雅游泳場(chǎng)“7·13”一般溺水事故調(diào)查組