2018年6月10日21時45分，位于紫金縣義容鎮(zhèn)下告村的廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)-180m中段2#采準巷道在進行鑿巖作業(yè)時，發(fā)生一宗冒頂造成1名作業(yè)人員死亡的一般事故。

　　為切實做好調查處理工作，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規(guī)定，紫金縣人民政府成立了廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)“6·10”冒頂一般事故調查組，由縣安全監(jiān)管局局長張景云任組長，縣政府辦公室副主任溫遠祥、縣安全監(jiān)管局副局長李筑城任副組長，成員由縣公安局、縣國土資源局、縣安全監(jiān)管局、縣總工會、義容鎮(zhèn)人民政府抽調人員組成，邀請縣監(jiān)察委參加了事故調查。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘驗和調查取證查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。

　　一、涉事企業(yè)及相關情況

　　1.浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項目部。浙江建輝礦建有限公司成立于2010年5月18日，統一社會信用代碼為91330327554795730A，公司類型為有限責任公司，法定代表人馬加健。2015年10月20日，浙江省安全生產監(jiān)督管理局為浙江建輝礦建有限公司核發(fā)了《安全生產許可證》，編號（浙）WH安許證字〔2015〕CCJ001，主要負責人為馬加健，許可范圍為金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)，有效期2015年10月25日至2018年10月24日。2016年3月22日取得浙江省住房和城鄉(xiāng)建設廳核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質證書，資質類別及等級為礦山工程施工總承包貳級。

　　浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項目部（以下簡稱建輝公司項目部）現有人員169人，項目部主要負責人張華靜，專職安全管理人員3人，其他安全管理人員7人。

　　2.廣東天高礦業(yè)股份有限公司下告礦區(qū)。廣東天高礦業(yè)股份有限公司（以下簡稱天高公司）成立于2002年7月12日，于 2016年5月18日取得河源市工商行政管理局換發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統一社會信用代碼914416007408303416，公司類型為其他股份有限公司（非上市）。下告礦區(qū)在廣東省河源市紫金縣義容鎮(zhèn)轄區(qū)內，地理坐標東經114°57′00″；北緯23°36′00″，礦區(qū)位于河源市的東南部、紫金縣城的西南部。法定代表人：李平，開采礦種：鐵礦、鉬礦，開采方式：地下開采，無底柱分段崩落法采礦法。現有員工219人，主要負責人李平，專職安全管理人員4人，其他安全管理人員8人。

　　2013年11月25日，天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)取得廣東省國土資源廳頒發(fā)的《采礦許可證》，證號：C4400002009012220002775，采礦權人：廣東天高礦業(yè)股份有限公司，地址: 廣東省河源市紫金縣義容鎮(zhèn)寶山、下告,礦山名稱：廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦，經濟類型：股份有限公司，開采礦種：鐵礦、鉬礦，開采方式：露天/地下開采，生產規(guī)模：150萬噸/年，開采深度由+410米至-345米標高；礦區(qū)面積2.3647km2，礦區(qū)范圍分三個區(qū)，共有18個拐點圈定，有效期自2013年11月25日至2033年11月25日；其中下告礦區(qū)生產規(guī)模：120萬噸/年，礦區(qū)面積2.1平方公里，開采深度由+136米至-345米標高。

　　2015年7月23日，河源市安全生產監(jiān)督管理局為天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)核發(fā)了《安全生產許可證》，編號（粵）FM安許證字〔2015〕Pb008Ⅰ，主要負責人為李平，許可范圍為鐵礦、鉬礦地下開采，有效期2015年7月23日至2018年7月22日。

　　該公司于2017年12月26日與浙江建輝礦建有限公司簽訂了《廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)120萬t/a改擴建工程（開拓工程）合同》和《安全生產管理協議》。

　　二、事故發(fā)生經過和應急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經過。2018年6月10日建輝公司項目部員工按照公司排班表進行施工作業(yè)。當天下午18時，建輝公司項目部4名作業(yè)人員（吳展培、范宗才、粟永能、鄧仕軍）進入天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)-180中段下盤2#采準巷道進行鑿巖作業(yè)。作業(yè)時鑿巖人員按一字排開操作，范宗才在中間位置，吳展培（遇難者）在左側，粟永能在右側，鄧仕軍在作業(yè)平臺后側拉放風管線。吳展培完工后行至粟永能后面計劃協助其拔釬桿，是時約21時45分，作業(yè)面頂板一塊長寬高為2.8m×2m×0.8m單一巖石突然脫落，冒落的石塊將打鉆平臺壓垮并將吳展培擊倒壓住。

　　根據調查，該冒落石塊是在事發(fā)前2天對采準巷道進行整改挑頂作業(yè)后形成的，作業(yè)班組為同一班組。該事故發(fā)生點斷面高約4.1m，寬4.3m，上部呈半圓弧形。脫落部位距離開拓面約3-5m處，斷面方向長2.7m，寬2m，面積約5平方米。脫落后的頂板高度為4.9m，頂面平整。落石為單一巖石，落石與掘進面之間有一4.6m×0.4m的金屬架平臺，離地高約1.7米（用于鉆工站立鑿巖）。

　　（二）事故應急處置情況。事故發(fā)生后，當班人員范宗才、鄧仕軍現場展開施救，粟永能跑到距離約200米外的井下電話機位置用井下電話向調度室報告事故情況。因壓在吳展培身上的石塊體積重量較大，范宗才等3人無法將吳展培救出；

　　21時50分調度室向建輝公司項目部負責人張華靜報告事故情況，張華靜立即向天高公司副總經理丁小飚報告事故情況并啟動現場處置方案組織救援。丁小飚接報后立即啟動事故救援應急預案并趕到事故發(fā)生地點指揮救援，并停止生產，撤離井下人員；

　　22時20分救援設備設施和應急材料運到現場開展施救；

　　22時35分許救援人員將吳展培救出；

　　22時40分許120救護車到達井口等候搶救傷者；

　　22時50分救援人員將吳展培送出井口；

　　23時15分經到場120急救醫(yī)生確認宣告死亡；

　　23時19分丁小飚向天高公司總經理付建生報告事故情況；

　　6月15日，事故賠償和善后工作處理完畢，遇難者已火化。

　　（三）應急處置評估情況。經評估，事故發(fā)生后，天高公司和建輝公司項目部組織救援隊伍迅速開展應急處置，救援過程未發(fā)生次生衍生事故。

　　三、調查發(fā)現的其他情況。

　　2018年6月10日23時19分天高公司總經理付建生在接到事故報告后，由于思想認識錯誤和法律法規(guī)意識淡薄，認為近期企業(yè)周邊群眾經常上訪，擔心在社會上造成更大的負面影響，產生先做好遇難者善后工作再上報事故的錯誤想法，沒有按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規(guī)定向有關部門報告事故情況，瞞報事故。

　　2018年6月12日上午9時30分紫金縣安全生產監(jiān)督管理局接到上級轉來群眾舉報后，立即派出執(zhí)法人員到天高公司展開調查，經調查確認舉報情況屬實，根據《中華人民共和國安全生產法》第六十二條規(guī)定發(fā)出現場處理措施決定書，責令天高公司寶山鐵礦下告礦區(qū)停產停業(yè)。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　該事故造成建輝公司項目部員工吳展培（男，37歲，貴州省錦屏縣人）死亡，經濟損失約130.21萬元（含賠償金）。

　　五、事故原因和性質

　　（一）直接原因。根據事故調查、現場勘查和技術分析，造成事故的直接原因是下告礦區(qū)-180中段下盤2#采準巷道頂板在對采準巷道進行整改挑頂作業(yè)后，造成頂板深度約0.8m高的平面經過2天的機械震動后開裂，由于受自重的影響連接左側的巖石斷裂冒落。當班安全檢查員彭曙光（建輝公司項目部安全經理）檢查不到位，只是在事發(fā)當班進行了安全巡查，到事發(fā)巷道目測檢查巷道作業(yè)面頂板，沒有落實敲幫問頂等安全檢查措施，沒有及時發(fā)現存在的安全隱患，是造成事故的直接原因。

　　（二）間接原因。一是現場作業(yè)人員安全意識不強，安全生產防范意識較為薄弱，在未經認真檢查的情況下冒險、違章作業(yè)；二是建輝公司項目部不嚴格執(zhí)行公司制定的安全生產規(guī)章制度，特別是敲幫問頂等安全檢查制度落實不到位；三是天高公司未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，督促建輝公司項目部認真落實各項規(guī)章制度是造成事故的間接原因。

　　（三）事故性質。經調查認定，廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)“6·10”冒頂一般事故是一起生產安全責任事故；廣東天高礦業(yè)股份有限公司在事故發(fā)生后未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規(guī)定向有關部門報告，屬于瞞報事故。

　　六、對事故有關責任人員和單位的處理建議

　　（一）因在事故中死亡免予追究責任人員（1人）。

　　吳展培，建輝公司礦區(qū)項目部工人，在沒有按照規(guī)定進行敲幫問頂等安全檢查措施情況下冒險進入工作場所作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任，因其在事故中死亡，建議不予追究責任。

　　（二）因未履行職責追究單位（2個）。

　　1.建輝公司項目部未按規(guī)定在施工場所嚴格落實安全檢查制度，未能及時發(fā)現事故隱患，浙江建輝礦建有限公司在事故中負有管理責任。

　　2.天高公司未按《安全生產法》履行安全管理職責，督促外包單位嚴格落實安全生產各項規(guī)章制度，在事故中負有管理責任；事故發(fā)生后未按《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規(guī)定向有關部門報告事故情況，負有瞞報責任。

　　（三）因未履行職責追究責任人員（3人）。

　　1.張華靜，建輝公司項目部負責人。未按規(guī)定督促嚴格落實安全檢查制度，未能及時發(fā)現事故隱患，在事故中負有管理責任。

　　2.彭曙光，建輝公司項目部安全經理。在事故發(fā)生當班進行安全檢查不到位，沒有嚴格落實敲幫問頂等安全檢查措施，未及時發(fā)現存在的安全隱患。

　　3.付建生，天高公司總經理。未按規(guī)定履行安全生產管理職責和在事故發(fā)生后沒有按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規(guī)定向安監(jiān)部門報告事故情況，瞞報事故。

　　（四）行政處罰建議。

　　1.下告礦區(qū)“6·10”冒頂一般事故行政處罰建議：

　　（1）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據《安全生產法》等有關法律法規(guī)，對浙江建輝礦建有限公司實施行政處罰。

　　（2）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據《安全生產法》等有關法律法規(guī)，對廣東天高礦業(yè)股份有限公司實施行政處罰。

　　（3）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據《安全生產法》等有關法律法規(guī)，對浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項目部負責人張華靜實施行政處罰；建議浙江溫州建輝礦建有限公司對其按公司管理規(guī)定處理。

　　（4）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據《安全生產法》等有關法律法規(guī)，對浙江建輝礦建有限公司駐廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)項目部安全經理彭曙光實施行政處罰；建議浙江溫州建輝礦建有限公司對其按公司管理規(guī)定處理。

　　（5）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據《安全生產法》等有關法律法規(guī)，對廣東天高礦業(yè)股份有限公司總經理付建生實施行政處罰；建議天高公司上級公司廣州市天高集團有限公司對其按公司管理規(guī)定處理。

　　（6）建議廣東天高礦業(yè)股份有限公司上級公司廣州市天高集團有限公司對丁小飚按公司管理規(guī)定處理。

　　2.瞞報行為行政處罰建議：

　　（1）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，對廣東天高礦業(yè)股份有限公司實施行政處罰。建議紫金縣安全生產委員會對天高公司在事故報告中的瞞報行為進行通報批評。

　　（2）建議紫金縣安全監(jiān)管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，對廣東天高礦業(yè)股份有限公司總經理付建生實施行政處罰。

　　七、事故防范和措施建議

　　為全面貫徹落實國家、省和市相關安全生產工作會議精神以及市委書記丁紅都、市長葉梅芬同志的重要批示精神，切實保護人民群眾生命財產安全，深刻吸取事故教訓，舉一反三，督促礦山企業(yè)落實安全生產主體責任，切實加強礦山安全生產工作，提出以下建議：

　　（一）建輝公司項目部要開展安全生產大檢查和事故隱患排查治理工作，切實加強安全管理。一是開展安全生產大檢查全面排查安全隱患。要制訂安全大檢查工作方案和安全隱患排查治理方案，對礦區(qū)特別是采空區(qū)、破碎帶、地質條件復雜等重點部位要嚴格按照開采設計的要求，扎實開展大檢查和安全隱患排查治理工作，切實消除各類安全隱患。二是加強從業(yè)人員安全生產培訓教育，切實增強從業(yè)人員的安全意識。要加強全員崗位操作規(guī)程的學習，嚴格遵守操作規(guī)程和勞動紀律。三是嚴格落實管理職責，認真落實安全生產責任制和各項檢查制度，切實加強作業(yè)場所安全管理，盡職盡責抓好安全管理工作。

　　（二）天高公司要切實加強外包工程安全管理工作。一是必須嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，全面加強企業(yè)安全生產責任制建設，嚴格落實安全責任。二是將外包工程安全生產工作納入企業(yè)統一嚴格監(jiān)督和管理，督促外包單位落實安全生產各項規(guī)章制度，全面加強風險管控。三是建立健全并嚴格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程，督促外包單位嚴格遵守崗位操作規(guī)程，進一步加強現場作業(yè)安全管理，切實消除事故隱患。

　　（三）齊抓共管，落實部門監(jiān)管和屬地管理職責。根據“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的有關規(guī)定，各相關職能部門和地方黨委政府要各司其職，各負其責，統籌兼顧，密切配合，認真履行安全生產行業(yè)管理、屬地管理職責。同時深入督促礦山企業(yè)落實安全生產主體責任，加強安全管理和教育培訓，加大安全投入，規(guī)范生產經營行為。要加強各相關部門的聯系溝通，實現信息共享，形成監(jiān)管合力，強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴格查處各類安全生產違法行為，全面推進礦山企業(yè)安全生產管理工作。

　　（四）增強法律意識，強化信息報告和應急處置能力。要切實加強全體礦山企業(yè)管理人員對《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關安全生產法律、法規(guī)和規(guī)章制度的學習，不斷增強法律意識和安全意識，提升應急處置和救援的能力和水平。各礦山企業(yè)要深刻吸取事故教訓，加強值班值守，自覺遵紀守法，杜絕各類違法行為特別是瞞報行為的發(fā)生。

 廣東天高礦業(yè)股份有限公司寶山鐵礦下告礦區(qū)

“6·10”冒頂一般事故調查組（代章）

　　 2018年6月25日